Co wchodzi w skład dokumentacji medycznej
Dokumentacja powinna pozwalać ustalić, komu, kiedy i przez kogo udzielono świadczenia oraz jaki był przebieg diagnostyki i leczenia. Zakres wpisu zależy od rodzaju dokumentacji i świadczenia, ale powinien obejmować informacje istotne dla ciągłości leczenia, rozpoznania, zaleceń, ordynacji oraz udzielonych informacji i zgód.
Lakoniczny wpis może nie potwierdzać prawidłowego postępowania, a dokumentacja tworzona wyłącznie „pod rozliczenie” nie spełnia wszystkich funkcji medycznych i prawnych. Warto stosować standard wpisu obejmujący autora, czas, źródło informacji oraz uzasadnienie kluczowej decyzji klinicznej.
Elektroniczna dokumentacja medyczna i korekta wpisu
Pojęcia dokumentacji prowadzonej elektronicznie oraz EDM nie są tożsame. Część dokumentów ma status elektronicznej dokumentacji medycznej określony w przepisach, natomiast pozostałe mogą być prowadzone w postaci elektronicznej w używanym systemie. Placówka powinna ustalić, które dokumenty podlegają raportowaniu lub wymianie w systemie informacji w ochronie zdrowia.
Błędnego wpisu nie należy usuwać tak, aby znikała jego pierwotna treść. Korekta powinna być identyfikowalna: z datą, oznaczeniem osoby i przyczyną zmiany. Późniejsze uzupełnienie trzeba wyraźnie odróżnić od wpisu sporządzonego w dniu udzielenia świadczenia.
Jak uzyskać i jak wydać dokumentację medyczną
Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy albo osoba upoważniona może żądać dostępu do dokumentacji. Przepisy nie uzależniają realizacji prawa od podania celu i nie pozwalają narzucać jednego szczególnego formularza, jeżeli tożsamość, uprawnienie, zakres oraz oczekiwana forma są możliwe do ustalenia.
Dokumentację udostępnia się bez zbędnej zwłoki, między innymi do wglądu, przez sporządzenie kopii, odpisu, wydruku lub za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej - zależnie od żądania i możliwości przewidzianych prawem. Pierwsza kopia w żądanym zakresie jest bezpłatna dla pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego; przy kolejnych udostępnieniach trzeba prawidłowo obliczyć dopuszczalną opłatę.
Bezpieczna wysyłka i dostęp osoby bliskiej
Przed wydaniem danych należy zweryfikować odbiorcę i podstawę jego działania. Samo pokrewieństwo nie zawsze daje prawo do dokumentacji. Znaczenie może mieć upoważnienie pacjenta, status przedstawiciela ustawowego albo ustawowe zasady dostępu po śmierci pacjenta.
Przy wysyłce elektronicznej trzeba dobrać zabezpieczenia do ryzyka: oddzielić kanał przekazania pliku od kanału przekazania hasła, ograniczyć dostęp, upewnić się co do adresata i zachować dowód realizacji wniosku. Zwykły e-mail bez dodatkowych zabezpieczeń może prowadzić do naruszenia poufności.
Przechowywanie, archiwum i likwidacja placówki
Podstawowy okres przechowywania wynosi 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Ustawa przewiduje odmienne okresy dla niektórych kategorii, dlatego nie należy stosować jednego terminu do całego archiwum.
Zakończenie działalności nie znosi obowiązku zabezpieczenia dokumentacji. Trzeba ustalić podmiot przejmujący, zapewnić pacjentom dostęp i przekazać informacje zgodnie z procedurą właściwą dla formy działalności. Po upływie okresu retencji dokumentację niszczy się w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
RODO w gabinecie i naruszenie danych
Dane o zdrowiu należą do szczególnych kategorii danych, ale ich przetwarzanie w celu diagnozy, leczenia i zarządzania systemem ochrony zdrowia nie opiera się zazwyczaj na zgodzie RODO. Placówka potrzebuje prawidłowej podstawy prawnej, ograniczeń dostępu, umów z dostawcami, kopii bezpieczeństwa i procedury reagowania na incydenty.
Utrata dokumentu, błędny adresat wiadomości albo nieuprawniony dostęp wymagają niezwłocznej oceny ryzyka. Od tej oceny zależy obowiązek zgłoszenia naruszenia organowi nadzorczemu oraz zawiadomienia osób, których dane dotyczą. Samo odzyskanie przesyłki nie zawsze kończy analizę.
