Zakres kontroli NFZ i upoważnienie kontrolera
Prezes NFZ może kontrolować wykonywanie ustawowych i umownych obowiązków przez podmioty objęte kompetencją Funduszu. Kontrola może dotyczyć między innymi organizacji i sposobu udzielania świadczeń, ich dostępności i jakości, dokumentacji, sprawozdawczości, rozliczeń oraz ordynacji refundowanej.
Przed rozpoczęciem czynności należy zweryfikować zawiadomienie i imienne upoważnienie: podstawę prawną, kontrolowany podmiot, zakres, okres oraz osoby prowadzące czynności. Żądania dokumentów powinny pozostawać w związku z zakresem kontroli.
Jak przygotować placówkę do kontroli
Wyznacz koordynatora i zastępstwo, zabezpiecz datę doręczenia, przygotuj umowę z NFZ wraz z aneksami i zarządzeniami obowiązującymi w kontrolowanym okresie. Utwórz listę żądań, rejestr przekazanych dokumentów oraz kanał do kontaktu z kontrolerami.
Przed przekazaniem materiału porównaj dokumentację medyczną, raporty statystyczne, harmonogramy, uprawnienia personelu i dane rozliczeniowe. Wykryte rozbieżności opisz i oceń, ale nie zmieniaj historycznych wpisów ani nie twórz dokumentów z datą wsteczną.
Dokumentacja świadczeń i spójność rozliczeń
Fundusz ocenia nie tylko fakt istnienia dokumentu, lecz także to, czy wynika z niego wykonanie i zasadność sprawozdanego świadczenia. Kod produktu, rozpoznanie, data, personel, miejsce, czas oraz opis medyczny powinny tworzyć spójny zapis.
Brak informacji w dokumentacji może zostać potraktowany inaczej niż drobny błąd formalny. W odpowiedzi warto wskazywać pełny materiał potwierdzający realizację świadczenia i odróżniać uchybienie dokumentacyjne od niewykonania świadczenia.
Kontrola recept refundowanych
Kontrola ordynacji może obejmować uprawnienie pacjenta, wskazania refundacyjne, poziom odpłatności, ilość leku, dokumentację rozpoznania i podstawę recepty. Ocenę trzeba prowadzić według przepisów, obwieszczeń i danych obowiązujących w dacie wystawienia recepty.
Nie każda nieprawidłowość uzasadnia taki sam skutek finansowy. Trzeba zbadać podstawę prawną żądania zwrotu, rzeczywistą wysokość refundacji, związek uchybienia ze świadczeniem oraz treść dokumentacji dostępnej w kontrolowanym okresie.
Wystąpienie pokontrolne i zastrzeżenia
Po otrzymaniu wyników trzeba zestawić każde ustalenie z dowodem, umową oraz prawem właściwym dla kontrolowanego okresu. Zastrzeżenia powinny wskazywać konkretny punkt, błąd faktyczny lub prawny, dokument potwierdzający stanowisko i wnioskowaną zmianę.
Terminy są elementem prawa do obrony. Należy odnotować datę i sposób doręczenia, przeczytać pouczenie oraz ustalić właściwy środek na danym etapie. Nie należy opierać się na terminie zapamiętanym z wcześniejszej kontroli, ponieważ procedura lub charakter dokumentu mogą być inne.
Kary umowne, zwrot środków i proporcjonalność
Skutki finansowe mogą obejmować zwrot nienależnie przekazanych środków, koszt refundacji, karę umowną albo potrącenie. Każdą należność trzeba rozłożyć na podstawę prawną, postanowienie umowy, sposób wyliczenia i materiał dowodowy.
Przygotowanie obrony wymaga rozróżnienia, czy Fundusz zarzuca niewykonanie świadczenia, nieprawidłowe sprawozdanie, brak spełnienia warunku umownego czy uchybienie organizacyjne. To rozróżnienie wpływa na argumentację, dowody i możliwy zakres korekty rozliczeń.
